Veuillez compléter tous les détails ci-dessous
Le Evaluation est de 99.00 $. Aucun frais n'est prélevé pour le moment, jusqu'à ce que la session soit terminée. Si nous ne pouvons pas facturer directement votre assurance ou si un ticket modérateur est requis, nous utiliserons ces informations pour collecter le paiement.
Nous avons effectué une capture sécurisée de votre option de paiement. Vous ne serez facturé qu'à la fin de votre visite avec votre fournisseur.
Les étapes suivantes sont recommandées pour s'assurer que votre fournisseur ait le plus d'informations possible pour vous fournir des soins efficaces.
Nous vous recommandons vivement de suivre les prochaines étapes et cela ne devrait vous prendre que quelques minutes.
Déplacez le cercle dans la zone affectée
Vous pouvez ignorer cette étape, mais cela aide votre fournisseur avec l'identification en session.
Veuillez indiquer si vous avez ou déjà eu (cochez tout ce qui s'applique)::
Au cours de la dernière année, avez-vous vécu l'une des situations suivantes (cochez tout ce qui s'applique):
Avez-vous déjà eu l'une des situations suivantes (cochez tout ce qui s'applique):
Sélectionnez si l'un de vos parents biologiques ou grands-parents avait l'une de ces conditions (cochez tout ce qui s'applique):
Énumérez tous les médicaments actuels et indiquez comment vous les prenez:
Indiquez la nature et la date de toutes les chirurgies que vous avez subies:
Indiquez d'autres détails qui seraient utiles à votre spécialiste pour comprendre vos besoins:
Vous pouvez modifier ces informations à tout moment en utilisant le lien "Informations médicales" localisé dans votre courriel de bienvenue. Tous accès à ces informations sont contrôlés et vous recevrez une notification à chaque fois que vous accédez à ces informations médicales.
Connectez-vous avec votre téléphone, tablette ou ordinateur. Vous devriez recevoir un courriel avec les détails de votre rendez-vous. Vous recevrez un rappel par courriel et SMS pour accéder à la session, le jour de votre rendez-vous.
